Особенности лечения заболеваний щитовидной железы у пожилых людей

Щитовидная железа регулирует различные обменные процессы. С возрастом происходит её старение, отражающееся на организме в целом.

Это происходит даже в том случае, когда уровень тиреотропина и тиреоидных гормонов остаётся в пределах нормы.

Особенности клинических проявлений дисфункции щитовидной железы у пожилых обусловлены:

• острыми и хроническими заболеваниями;
• нарушением питания;
• приёмом лекарств;
• возрастными изменениями.

К медикаментам влияющим на щитовидную железу относятся препараты лития, амиодарон, бета-блокаторы, глюкокортикоиды, дофамин, эстрогены, гепарин.

Гипотиреоз у пожилых людей

5% лиц старше 60 лет имеют гипотиреоз. Для пожилых характерно атипичное течение, отличающееся от клиники заболевания у молодых. Последствия субклинического гипотиреоза: сердечная дисфункция, дислипидемия, атеросклероз и нейропсихиатрические симптомы.

Признаки и симптомы гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз у большинства пожилых пациентов является бессимптомным или имеет следующие проявления:

• отек;
• анемия;
• нейропсихические проблемы;
• умеренное увеличение веса.

Лабораторные тесты:

• измерение циркулирующих концентраций ТТГ;
• несвязанный тироксин (сT4);
• свободный трийодтироний (сT3);
• антитела против тиропероксидазы (диагностика аутоиммунного тиреоидита);
• анализ на холестерин.

Гипертиреоз у пожилых

Встречается с частотой около 3% у лиц старше 60 лет. Его причины:

• токсический многоузловой зоб (в районах с низким потреблением йода);
• болезнь Грейвса;
• избыток йода (приём йодосодержащих препаратов или рентгеноконтрастных агентов).

Гипертиреоз приводит к потере мышечной массы, увеличению доли жира и общему ослаблению пациента.

Субклинический гипертиреоз у пожилых. Характерно снижение циркулирующего ТТГ с сохранением нормальной концентрации тиреоидных гормонов.

Снижение ТТГ может быть связано с другими заболеваниями или индуцировано приёмом некоторых медикаментов, таких как дофамин или глюкокортикоиды.

Заболеваемость варьирует от 2% в местностях с достаточным содержанием йода до 8% в районах с его дефицитом. У 2% больных субклиническая форма прогрессирует в клинически выраженную.

Признаки и симптомы гипертиреоза:

• лихорадка;
• тремор;
• нервозность;
• тахикардия;
• сердечные нарушения (пальпитация или фибрилляция предсердий);
• признаки сердечной недостаточности; потеря аппетита;
• снижение веса;
• остеопороз;
• психоневрологические нарушения.

Гладкая кожа и офтальмологические нарушения, характерные для молодых редко наблюдаются у пожилых пациентов.

Лабораторные тесты:

• измерение уровня сывороточного ТТГ;
• концентрация связанных и свободных Т3 и Т4 гормонов;
• антитела к ТТГ-рецепторам.

Дифференциальная диагностика для гипертиреоза у пожилых проводится с:

• болезнями сердечно-сосудистой системы (аритмии, фибрилляция предсердий);
• нервнопсихическими нарушениями (истерические припадки, мания, панические атаки).

Диагностические тесты:

• анализ на ТТГ: для пожилых пациентов характерное лёгкое физиологическое повышение гормона, варьирующее у разных этнических групп;
• УЗИ щитовидной железы помогает оценить размер железы, уровень васкуляризации, число узлов и вероятность малигнизации;
• радиосканирование диагностирует холодные и горячие узлы при узловом зобе;
• аспирационная биопсия;
• рентгенография и компъютерная томография грудной клетки для определения границ зоба и компрессионных изменений трахеи.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Гипотиреоз

Гипотиреоз у пожилых больных лечат левотироксином. Терапию начинают со стартовой дозы <25 мкг в день как более щадящей. Доза должна корректироваться каждые 6-12 недель.

Кофе, препараты железа и кальция снижают абсорбцию сT4. Интервал между приёмом этих веществ и сT4 должен быть не менее часа.

Причины отказа от лечения сT4:

• индивидуальная непереносимость;
• нарушение абсорбции сT4 при одновременном приёме других препаратов;
• мальабсорбция (целиакия, кишечный паразитоз);
• хронический гастрит.

Гипертиреоз

Перед лечением необходимо исключить не связанные с щитовидной железой причины понижения ТТГ, например общие заболевания или приём определённых медикаментов. 

Радиоактивный йод (I 131) применяют в лечении токсического узлового зоба как альтернативу хирургической операции. В первые недели и месяцы йодотерапии может наблюдаться временное обострение тиреотоксикоза, требующее контроля. Наибольшему риску подвержены пожилые пациенты с нарушением сердечной деятельности. Таким пациентам перед введением йода назначают метимазол, отменив препарат примерно за 5 дней до начала терапии. После введения радиойода также назначают кратковременный курс метимазола.

Лечение метимазолом применяют как альтернативный метод у пожилых пациентов с болезнью Грейвса. Этот вариант приемлем для очень пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями.

Бета-блокаторы применяют либо в сочетании с метимазолом, либо после введения радиойода для предотвращения сердечных побочных эффектов, связанных с временным ухудшением тиреотоксикоза.

Старые пациенты часто лечатся препаратами йода, такими как амиодарон для аритмий, или подвергаются воздействию радиоактивных контрастных агентов, богатых йодом. Эти препараты могут стать причиной йод-индуцированного гипертиреоза. В некоторых случаях заболевание может быть исчезнуть спонтанно через несколько недель, особенно у пациентов без основной болезни щитовидной железы.

При подозрении на деструктивный тиреоидит, вызванный амиодароном для нормализации функции назначают кортикостероиды. В случаях индуцированного йодом гипертиреоза, в том числе тиоидита, вызванного амиодароном, лечение может быть более сложным. Радиойод в этих случаях не применяют из-за его неэффективности.

Тактика при отсутствии эффекта от стандартного лечения гипертиреоза

В случае неэффективности метимазола проводят лечение радиоактивным йодом. При побочных эффектах от метимазола назначают пропилтиоурацил (ПТУ). Для пожилых людей для пациентов с большими зобами с сжимающими симптомами предпочтительно хирургическое лечение.

Новые потенциальные терапевтические возможности

Новые терапевтические варианты применяют у пожилых пациентов с сжимающим зобом, когда хирургическая операция противопоказана. Методы включают лазерное лечение и радиочастотную абляцию.