Гиперпролактинемия, что должен знать каждый врач?
Ирина Владимировна, врач, cтаж (лет): 24Гиперпролактинемия это концентрация пролактина в плазме, превышающая верхний предел нормы. Причины гиперпролактинемии включают множество физиологических, ятрогенных или патологических состояний.
Клинические особенности и частота
Распространенность гиперпролактинемии у женщин репродуктивного возраста достигает 5%. В посмертных исследованиях микроаденомы гипофиза были обнаружены у 1,5% -26,7% вскрытий.
Симптомы гиперпролактинемии:
- олигоменорея;
- аменорея;
- галакторея;
- бесплодие;
- головные боли;
- нарушение зрения.
Фактором риска является приём антипсихотических препаратов - блокаторов допамина. Они вызывают гиперпролактинемию у 65% принимающих их женщин.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Измерять уровень пролактина нужно у всех женщин с нарушениями менструального цикла (олигоменорея и аменорея), бесплодием и галактореей.
Галакторея - выделение молока из молочных желез.
При галакторее уровень пролактина повышен не всегда, у 85% женщин он нормальный. Однако в случаях сочетания галактореи с аменореей вероятность гиперпролактинемии равна 90%. Галакторею можно диагностировать, просматривая жировые глобулы в капельке разряда при световой микроскопии.
Лабораторная диагностика
Гиперпролактинемия определяется как повышение циркулирующего гормона пролактина выше нормального уровня, обычно 20 нг / мл у женщин. Лучшее время для забора крови для анализа на пролактин - утром натощак в фолликулярной фазе менструального цикла. На практике одно измерение пролактина в сыворотке выше нормы подтверждает диагноз.
Дополнительные методы диагностики
Они необходимы для исключения других физиологических или ятрогенных причин избыточной секреции пролактина. Иногда требуется измерить уровень следующих веществ:
- гормон щитовидной железы (TSH);
- человеческий хорионический гонадотропин (HCG);
- азот мочевины крови (BUN);
- креатинин.
Причины гиперпролактинемии:
- стимуляция или раздражение грудной стенки молоком, грудными имплантатами, опоясывающим герпесом или местной травмой; беременность (уровень пролактина повышен до 600 нг / мл);
- приём некоторых лекарств (блокаторы рецепторов допамина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, блокаторы рецепторов Н 2 , метилдопа, верапамил, резерпин, метоклопрамид и ингибиторы протеазы);
- эндокринные состояния (акромегалия, гипотиреоз);
- хроническая почечная недостаточность;
- опухоли гипофиза.
При подозрении на гиперпролактинемию, вызванную лекарством, его приём прекращают или заменяют другим, а затем через 3 дня делают повторный анализ.
Если препарат нельзя прекратить или начало гиперпролактинемии не совпадает с использованием лекарственного средства, то рекомендуется провести магнитно-резонансное иследование гипофиза (МРТ).
МРТ - наиболее чувствительный диагностический метод, также может быть выполнено сканирование с компьютерной томографией с контрастным усилением (КТ).
Аномалию гипофиза обнаруживают у около 40% пациентов с гиперпролактинемией. Если выявлено заболевание гипофиза Необходимо исключить повышение уровня других гипофизарных гормонов с помощью следующих скрининг-тестов:
- 24-часовой кортизол (чтобы исключить повреждение кортикотропин-секретированием); сывороточный инсулиноподобный фактор роста ИФР-1 (чтобы исключить нарушение секреции соматотропина); фолликулостимулирующий гормон ФСГ и лютеинизирующий гормон ЛГ (чтобы исключить гонадотропные аденомы);
- гормон щитовидной железы TSH (для исключения тиреотропных аденом).
Виды опухолей гипофиза:
- микроаденома: поражение <10 мм в диаметре;
- макроадеома: поражение> 10 мм в диаметре.
Если опухоль выходит за пределы sella turcica или находится рядом со зрительными нервами, то пациент должен быть направлен к нейро-офтальмологу для визуального тестирования на поле.
Варианты ведения пациентов с пролактинемией
Наблюдение
Является допустимым вариантом для пациентов с гиперпролактинемией, не связанной с пролактиномой или микроаденомой не вызывающей неврологических симптомов. 90% -95% микроаденомы остаются стабильными или со временем сокращаются. В случаев значительных подъемов уровня пролактина или развития неврологических симптомов их обследуют повторно. Для предупреждения остеопении или остеопороза, возникающих в результате снижения эстрогена и гиперпролактинемии, больным назначают эстрогенсодержащие контрацептивы или другие препараты с эстрогеном.
Медикаментозная терапия
Препараты, стимулирующие рецепторы допамина:
- Бромкриптин (Parlodel), производное спорыньи и агонист допамина. Дополнительный эффект - индукция овуляции. Побочные эффекты: тошнота; рвота; постуральная гипотония; головокружение; обморок; головная боль; запор; заложенность носа. Дозировка: приём начинают с половины таблетки 2,5 мг на ночь после еды. Затем дозу увеличивают на половину до одной таблетки каждые несколько дней по мере необходимости. Вагинальное введение 2,5-5 мг в день также эффективно и может уменьшить побочные эффекты. Терапевтический ответ оценивают путем проверки уровня пролактина в сыворотке через несколько дней после начала терапии и после каждой корректировки дозы;
- Каберголин (Dostinex) является агонистом доголата спорыньи. Его преимущество - возможность однократного или двухнедельного приема и снижения побочных эффектов. Нормализует пролактин и восстановливает овуляцию у 85-90% женщин. Приём начинают с 0,25 мг в неделю, а затем два раза в неделю, если необходимо. Побочный эффект: клапанная болезнь сердца у пациентов с болезнью Паркинсона. Недавние исследования, изучающие частоту сердечной валлулопатии у пациентов с гиперпролактинемией, получавших каберголин, обнаружили лишь слегка повышенный риск легкой трикупидной регургитации. Данные о безопасности каберголина во время беременности ограничены, поэтому в настоящее время рекомендуется прекратить прием препарата за один месяц до попытки зачатия, заменив его бромкриптином.
Хирургия
Хирургическая резекция пролактиномов (транссфеноидальная частичная гипофизэктомия). Рекомендована только в том случае, если медикаментозная терапия не эффективна или не допускается. Осложнения:
- гипофизарная недостаточность;
- несахарный диабет;
- фистулы цереброспинальной жидкости;
- повреждение сонной артерии;
- потерю зрения;
- менингит.
В последние годы эндоназальный всё чаще применяют эндоскопический подход, который является менее травматичным.
Радиация
В настоящее время лучевая терапия гамма-ножом используется на ограниченной основе для лечения остаточных поражений. Побочные эффекты:
- гипопитуитаризм;
- риск развития инсульта;
- потеря зрения.
Индивидуальные рекомендации
Нет пролактиномы + беременность не требуется
Наблюдение, терапия агонистами дофамина, пероральные противозачаточные таблетки. Следует ежегодно проверять уровень пролактина после нормализации.
Пролактинома + беременность не требуется
Следует исключить другие гормональные аденомы. Пациентам с микроаденомами может быть предложено наблюдение или терапия агонистом дофамина. Комбинированные оральные контрацептивы для профилактики остеопороза. Уровни пролактина должны контролироваться. МРТ следует повторять через 6 месяцев после терапии агонистом дофамина. При угрозе поражения зрительного нерва и отсутствия эффекта от медикаментозного лечения прибегают к хирургической резекции.
Нет пролактиномы + желаемая беременность
Бромокриптин, который отменяют при диагностике беременности. Измерение уровня пролактина во время беременности не проводят. Женщин с гиперпролактиемией, не реагирующих на агонисты дофамина, следует направлять к эндокринологу для индукции овуляции с гонадотропинами.
Пролактинома + предшествующая беременность
Могут быть использованы агонисты допамина или индукторы овуляции. Пациентам следует сообщить, что увеличение пролактиномы происходит во время беременности из-за повышенного уровня эстрогена. Рекомендуется базовое нейро-офтальмологическое обследование. каждый триместр. Измерение уровня пролактина во время беременности нецелесообразно. Грудное вскармливание не противопоказано.
Асимптоматическая индуцированная лекарственными средствами гиперпролактинемия
Эндокринологи рекомендуют клиницистам не лечить пациентов с бессимптомной гиперпролактинемией, вызванной лекарствами.
Осложнения гиперпролактинемии
Остеопороз. В то время как потеря кости может прекратиться после успешного лечения, плотность костной ткани не возвращается к исходным уровням. Так как остеопения или остеопороз могут возникнуть в результате длительного гипоэстрогена и гиперпролактинемии, пациентам назначают терапию эстрогенами или эстрогенсодержащие контрацептивы.
Прогноз и исход
До 95% микроаденомы остаются стабильными с течением времени. Примерно в одной трети случаев повышенный уровень пролактина нормализуется в течение 5 лет.
Источник
Дополнена: 06.07.22 16-50