Овариальная недостаточность

Эта недостаточность развивается у женщин, которые прошли нормальное половое созревание и имели регулярный цикл до развития овариальной недостаточности. Преждевременная недостаточность яичников сопровождается потерей ооцитов, отсутствием фолликулогенеза, потерей производства эстрогенов яичников и бесплодием.

Четыре месяца без регулярных менструаций и два уровня ФСГ в менопаузальном диапазоне (тридцать дней) являются диагностическим критериям для овариальной недостаточности. Овариальная недостаточность указывает на прекращение функции яичников до 40 лет.

Женщины часто проявляют признаки ранней менопаузы:

• непереносимость тепла;
• приливы;
• ночная потливость;
• раздражительность;
• беспокойство;
• учащенное сердцебиение;
• депрессия;
• нарушение сна;
• снижение либидо;
• грубость волоса;
• сухость влагалища;
• усталость.

Хотя женщины с овариальной недостаточностью различаются по своим симптомам, около 75% из них имеют признаки дефицита эстрогена при тщательном опросе.

Факторы риска:

• наличие семейного анамнеза овариальной недостаточности;
• химиотерапия;
• радиация;
• курение;
• плохая экология в месте проживания;
• контакт с токсичными агентами;
• старение;
• хромосомные аномалии (синдром Тернера и дефект Х-хромосомы);
• тазовые операции, особенно те, которые связаны с яичниками и фаллопиевыми трубами.

С какими состояниями проводится дифференциальная диагностика?

• беременность;
• ятрогенные причины;
• гипоталамические заболевания гипофиза (микроаденомы и макроаденомы гипофиза, гиперпролактинемия, синдром Каллмана);
• гипоталамическая аменорея (психологический или физиологический стресс, потеря веса, голодание, системные заболевания, чрезмерные нагрузки);
• поликистозные яичники;
• ферментативные дефекты стероидогенеза (например, дефицит 21-гидроксилазы);
• эндокринные расстройства, такие как гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга Синдром Ашермана;
• препятствие оттока крови из матки;
• гонадальный дисгенезис (например, мозаичный синдром Тернера, синдром Сьюера);
• аутоиммунное заболевание (например, целиакия, надпочечниковая недостаточность, тиреоидит Хашимото, гиперпаратиреоз).

В чем причина болезни?

Патогенез овариальной недостаточности можно разделить на две подкатегории: ускоренное истощение фолликулов и снижение производства стероидов.

1. Ускоренное истощение фолликулов

• генетические факторы (Х-хромосомные расстройства, синдром Тернера, хромосомные делеции, транслокации, мозаицизм, гонадальный дисгенезис);
• соматические хромосомные дефекты (галактоземия, мутация костного морфогенного белка 15 (BMP-15) и другие редкие хромосомные дефекты);
• аутоиммунные факторы (недостаточность надпочечников, синдромы полигландулярного аутоиммунного поражения I и II типа);
• факторы окружающей среды (курение, воздействие диоксинов);
• токсичные факторы (химиотерапия, радиация, вирус свинки и цитомегаловирус);
• физические и психологические стрессоры (стресс, переутомление, анорексия).

2. Снижение производства стероидов

Генетические расстройства являются основным вкладом в снижение производства стероидов. Среди них выделяют три основных механизма:

• дефекты внутривариантных модуляторов (паракриновые модуляторы реакции яичников могут существенно влиять на синтез гонадотропинов);
• стероидогенные ферментные дефекты (генетические дефекты в ферментах, участвующих в биосинтезе андростендиона и эстрадиола);
• мутации ФСГ и LH-рецепторов (мутация гена альфа-субъединицы Gs).

*прим. Д-доктора: преждевременная недостаточность яичников нередко развивается в результате:

• дефицита витамина Д;
• дефицита омега-3;
• дефицита запасов железа в организме женщины;
• дефицита ряда микроэлементов, белка;
• инсулинорезистентности;

Варианты лечения

• трансдермальные эстрогены (Estrace, Alora и т. д);
• пероральный приём конъюгированных эстрогенов (Premarin, Estrace); введение прогестерона с целью стабилизации эндометрия (Microgest, Provera).

*прим. Д-доктора: устранение вышеназванных дефицитов.

Для контроля толщины эндометрия женщинам делают трансвагинальное УЗИ. Нет режима лечения, который оказался лучше по сравнению с другим режимом. Оральные контрацептивы, как правило, обеспечивают более высокий уровень эстрогена, чем требуется для женщин с недостаточностью яичников, однако эта форма гормональной замены наиболее проста и является эмоционально приемлемой у женщин моложе 40 лет.

Гормональная терапия облегчает симптомы приливов, ночных потов, диспареунии и ускоренной потери костной массы. Тем не менее, нет достоверных исследований, подтверждающих безопасность использования эстрогенов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников.

Из-за значительной гормональной недостаточности женщины с преждевременной овариальной недостаточностью подвергаются высокому риску развития остеопороза, поэтому их ежедневная диетическая добавка должна включать кальций и витамин D.

Дополнительное лечение бисфосфонатами (например, Alendronate, Etidronate или селективными модуляторами рецепторов эстрогенов [SERMs], такими как ралоксифен или тамоксифен) применяют у тех, кто не хочет принимать заместительную терапию эстрогенами и подвергается высокому риску развития остеопороза.

Лечение овариальной недостаточности также неразрывно связано с привычками здорового образа жизни. Поэтому пациенты должны избегать курения, употребления алкоголя и наркотиков, а также заниматься физическими упражнениями.

В настоящее время проводятся многочисленные испытания использования SERM с овариальной недостаточностью, а в текущих рекомендациях установлено, что SERM оказывают значительное влияние на здоровье костей, однако они не оказывают никакого влияния на другие части ранней менопаузы. Женщины, страдающие овариальной недостаточностью, часто страдают от большого психологического расстройства и нуждаются в помощи психолога.

Осложнения

Системные последствия и осложнения овариальной недостаточности:

• более высокий риск остеопороза и переломов;
• сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, преждевременный инфаркт миокарда и др;
• эндокринные заболевания;
• психологический дискомфорт женщин,
• депрессии;
• атрофия мочеполового тракта (влагалища и уретры).

Прогноз и исход

Женщины с недостаточностью яичников обычно посещают несколько врачей и проходят многочисленные тесты, прежде чем диагностировать это состояние. Ключом к лечению является адекватный диагноз и последующая комплексная терапия у эндокринолога и поддерживающего персонала, такого как психолог или психиатр, диетолог, физиотерапевт или фитнес-тренеры. Недостаточность функции яичников встречается у примерно 1% женщин.

Управление пациентами

Быстрая диагностика, консультирование и соответствующее лечение могут заметно улучшить качество жизни женщины.

Методы диагностики:

• измерение базовых уровней гормонов (FSH, AMH, TSH, кортизола), кальция, фосфата, CBC, ANA, FMR-1;
• исследование кариотипа, чтобы исключить генетические причины;
• DEXA-сканирование для оценки текущей плотности костной ткани;
• психологические тесты на выявление дерпессии.

Помимо основной терапии женщинам нужны вспомогательные услуги (диетолог, инструктор по фитнесу, физиотерапевт).

Необычные клинические сценарии для рассмотрения

Сообщается о многочисленных случаях беременностей у женщин с кратковременной овариальной недостаточностью. У 10% женщин преждевременная недостаточность яичников спонтанно устраняется в течение разных периодов времени, и пациентки могут забеременеть. Попытка индуцировать овуляцию с использованием кломида, летрозола или гонадотропинов является неэффективной и пустой тратой ресурсов.